华山运动创伤科：华英汇——“踝关节扭伤”

踝关节扭伤是最高发的运动损伤，约占所有运动损伤的40%。踝关节由胫骨腓骨远端和距骨构成。由内外踝和胫骨后缘构成踝穴，距骨上面的鞍型关节面位于踝穴中。距骨的鞍型关节面前宽后窄，背伸时较宽处进入踝穴，跖屈时较窄部进入踝穴，所以踝关节在跖屈位稍松动，其解剖和生理特点决定踝关节在跖屈时比较容易发生内翻外翻扭伤。又因为踝关节外踝腓骨较长踝穴较深而内踝胫骨较短踝穴较浅，故踝关节更易发生内翻扭伤，外踝韧带包括距腓前韧带及跟腓韧带的损伤更常见。踝关节外翻扭伤虽不易发生，一旦出现却很严重。如发生断裂一般都会引起踝关节不稳，且多同时合并其他韧带损伤和骨折。

初次扭伤患者症状往往比较严重，出现踝关节疼痛肿胀，在扭伤时会有踝关节脱位感，踝关节轻度内翻，于踝关节外侧韧带走形处可出现明显的压痛点。急性损伤因伤处疼痛肿胀，查体不易完成。经麻醉止痛后可能查出抽屉试验阳性，内翻应力试验阳性等。检查时须与对侧正常关节进行对比，防止因先天性关节松弛导致误判。慢性损伤或反复扭伤的患者症状相对较轻，抽屉试验和内翻应力试验更易引出阳性体征。

踝关节扭伤的急性期处理：
1、休息时要注意，可以用石膏固定或支具固定，但不宜超过三周，早期康复锻炼比单纯的休息更好。
2、在不痛或轻微疼痛的前提下，及早开始下地负重或部分负重行走。
3、适当理疗：无热微波，冷疗，超声药物导入等。
4、适当使用扶他林乳剂等外用药。
5、减少口服消炎镇痛药。
6、避免局部注射或创伤性治疗。

踝关节扭伤的慢性期处理：
1、针对不同症状及损伤，康复训练都是治疗的基础。
2、软骨损伤：口服关节营养类药物，关节内注射透明质酸钠，PRP。
3、滑膜炎：需理疗，服外用药，口服药，局封。
4、骨挫伤：丹叁片，高压氧。
5、神经损伤：弥可保。经皮电刺激，辣椒碱软膏。
6、韧带损伤：采用保守治疗只能导致疤痕愈合及不同程度的松弛，通过周围肌力的恢复来部分代偿踝关节的稳定性，使50%左右的患者恢复功能正常。如果保守治疗3-6个月后症状仍存在，并影响生活质量，就需要考虑手术治疗。

踝关节扭伤的手术治疗：
对于首次踝关节扭伤的患者，排除骨折后，首先进行全面评价和正规保守治疗，对于保守治疗至多6月以后仍存疼痛/不稳/不适症状的患者，根据症状的不同，及早进行相应的进一步处理，包括手术。
一、约80％－85％的患者通过各种保守治疗可以得到很好的恢复。但仍有15％以上的患者将变成踝关节慢性不稳定，残留顽固性的踝关节疼痛和关节不稳定，这些患者最终往往需要接受手术治疗；
二、国际上通行的康复方案多为12周作为治疗疗程（3月），这意味着12周的保守治疗即应有疗效，反之，如果没有疗效，则可能需要进一步检查治疗；
三、6个月后组织损伤恢复可能性较小。例如：神经损伤6月以后如果没有恢复则需要行神经松解或功能重建；骨折在6月以后不愈合即称为骨不连，等等。韧带、软骨等愈合性差的软组织的恢复更是如此。因此，国际上很早即已确认保守治疗6月后疗效不佳作为手术治疗四、对于需要手术的患者而言，及早手术疗效更好。
相反，如果保守治疗无效，需要手术治疗的患者一味拒绝手术，可能加重病情，耽误治疗的时机。相应依据如下：
1.踝关节韧带损伤后时间越长，踝关节内软骨损伤越严重；
2.踝关节扭伤时间越长，次数越多，韧带吸收越严重，以致在手术时失去韧带缝合的机会，只能进行重建手术。这点也在我们的临床检查和手术中得到证实；
3.踝关节扭伤时间越长，次数越多，其它并发损伤越严重，以致影响手术疗效。
4.踝关节不稳时间越长，平衡感觉减退越明显，并可能导致对侧踝关节扭伤。
5.踝关节创伤性关节炎需要接受全踝置换或踝关节融合的患者中，17.5%的患者有慢性踝关节不稳定。在这些患者中，10.8%的患者存在习惯性踝关节扭伤，6.7%的患者仅有一次扭伤。显示踝关节单次或习惯性扭伤如果没有及时治疗，可进一步演变为创伤后关节炎。

在手术中经常可以看到软骨、游离体、下胫腓分离、滑膜炎、骨赘等损伤，这种损伤只有通过手术治疗，才能获得更好的疗效。尽管手术不是万能的，但更多的时候，及时接受手术治疗可以更好的恢复运动功能。因此，对于踝关节扭伤保守治疗6月以上疗效不佳的患者，必须注意：请进一步检查治疗，避免产生更严重的后果。

治疗后如何进行康复锻炼？
踝关节扭伤后再次受伤的可能性比正常踝关节高40～70％。但受伤后通过及时正确的治疗、康复锻炼和使用护具，可明显降低再受伤的风险。下面介绍一些常用的康复训练方法。
一、活动度训练： 有助于恢复踝关节的正常活动度。
1、背伸踝关节：
方法：直腿端坐，保持足垂直于支持面；
向上被动屈曲踝关节至极限或感觉轻微疼痛为止，维持10秒，然后缓慢回到原位5秒；
受伤3天后开始练习，每天15次。
2、跖屈踝关节：
方法：直腿端坐，保持足垂直于支持面；
向下被动屈曲踝关节至极限或感觉轻微疼痛为止，维持10秒，然后缓慢回到原位5秒；
受伤3天后开始练习，每天15次。
二、柔韧性训练：有助于放松腿部肌肉，减轻跟腱和踝关节周围肌肉的张力，改善其生物力学特性，增强踝关节稳定性，进而防止再次损伤。初阶动作在伤后3天开始进行，高阶动作需要根据自身恢复情况确定开始时间，以不引起疼痛或轻微疼痛为宜。
方法：每项练习在伸展位保持20～30秒。
频率：每周练习7天 每天每项练习重复10次/组*3组。