华山神经外科：陈亮——“癫痫的治疗知多少？”

癫痫的原因有哪些？
内在遗传因素和外界环境因素在个体内相互作用的结果。每个癫痫病人的病因学均包括这两种因素，只不过各自所占的比例不同。 
目前，国际抗癫痫联盟建议将癫痫按病因分为 6 大类：遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因不明。病因不明是因为认识不够，应尽可能查找具体的病因。

发生癫痫该怎么办？
既要强调遵循治疗原则，又要充分考虑个体性差异，即有原则的个体化的治疗。
(1) 如果是强直阵挛发作（大发作），那么在发作过程中应注意保护措施，包括：维持呼吸道通畅，将头部向一侧偏斜，避免窒息及误吸，避免舌咬伤，如有条件给予氧气吸入；避免意外损伤，如跌倒损伤，同时注意不要过度用力按压病人，以免造成骨折。如果是意识障碍发作，要注意其无意识行走和活动中造成对自身或周围人员的伤害。
(2) 及时就医明确诊断，并在医生指导下选择合理的治疗方案。尤其是初次发作患者和小儿患者。要通过详细的影像学检查和脑电图检查，对发作类型和预后作出初步判断，然后结合患者的个人、社会因素，进行有原则的个体化综合治疗。尤其强调应在专科医生的指导下选择合理的治疗方案。
(3) 保持规律健康的生活方式：作为慢性疾病，癫痫患者应保持健康、规律的生活，避免睡眠不足、暴饮暴食、过度劳累等。如有明确的发作诱因，更应避免。
(4) 恰当的长期药物治疗：一旦确定需要药物治疗，就应当遵循长期足疗程原则。需要强调的是，抗癫痫药物治疗并不一定都是顺利的，初始治疗方案常常需要根据治疗反应和效果，不断修正，或者结合其他治疗手段。
(5) 明确治疗的目标：一般还是以控制癫痫发作为首要目标，但更重要的是提高患者生活质量。对有精神运动障碍的患者，还应针对精神、心理障碍进行康复治疗，掌握必要的工作、生活技能，尽可能获得正常的社会和家庭生活。对儿童患者应强调全面的认知、精神、运动康复，在控制癫痫的同时促进其身心健康发育。

癫痫治疗有哪些方法？
由于癫痫的病因各异，治疗方法相应包括抗癫痫药治疗、外科切除性治疗、外科姑息性治疗、生酮饮食治疗、免疫治疗等。

癫痫药物治疗的原则？
1.  主要根据发作类型和综合征分类选择药物，同时还需要考虑共患病、共用药、患者年龄和身体状况等因素； 
2.  如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作，需再次评估癫痫的诊断； 
3.  尽可能单药治疗；如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减量；如果第二种用药仍无效，在开始另一个药物前，应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药；
4.  如果联合治疗没有使患者获益，治疗应回到原来患者最能接受的方案，以取得疗效和不良反应耐受性的最佳平衡。

癫痫外科治疗有哪些方法？
主要包括：（1）切除性手术：病灶切除术、致痫灶切除术、（多）脑叶切除性、大脑半球切除术、选侧性海马-杏仁核切除术；（2）离断性手术：单脑叶或多脑叶离断术、大脑半球离断术；（3）姑息性手术：胼胝体切开术、多处软膜下横切术、脑皮层电凝热灼术；（4）立体定向放射治疗术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗；（5）立体定向射频毁损术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗。（6）神经调控手术：利用植入性和非植入性技术手段，依靠调节电活动或化学递质的手段，来达到控制或减少癫痫发作的目的。神经调控相对于切除性手术的优点是可逆、治疗参数可体外调整及创伤小。目前癫痫常用的神经调控手术有：迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、反应式神经电刺激术、微量泵的植入技术及经颅磁刺激等。

哪些癫痫患者适合外科治疗？效果如何？
目前我国有癫痫患者900万，其中20-30%为药物难治性癫痫，需要外科手术。但真正接受手术患者远低于此数。原因包括医、患和社会多方面。目前癫痫手术效果最好的是可以确定致痫部位的难治性癫痫、有明确病灶的症状性癫痫，通过致痫灶切除，总体控制率在80%左右。但这需要非常专业的癫痫定位和脑功能评估。还有一类姑息性手术，主要用于一些特殊的癫痫性脑病和其它不能行切除性手术的患者，总体有效率50%左右。

为什么有些癫痫患者手术会无效？
与肿瘤、血管病不一样，癫痫病灶具有“不可视”性，即在常规的影像学上看不到致痫灶或癫痫环路，即使有影像学异常也只能提供参考，需要结合脑电图甚至侵入性脑电综合判断。有时病灶接近脑运动或语言等重要功能的控制区，切除范围受限，也会影响手术效果。癫痫手术方案的制定过程非常复杂，有时需要数周时间，且不能保证有效。目前国外最好的癫痫中心手术有效率也仅仅50-60%，特别是磁共振没有发现病灶或发现大脑弥漫性病灶的患者，癫痫控制的效果要相对差一些。手术无效的患者应该在神经内科进一步调整抗癫痫药物治疗，有些可以选择再手术。再手术可以是初次手术的延续，也可以是其他术式或是几种手术方法的联合。比如选用侵入性的评估方法进行再次定位后制定手术方案，或是选择姑息性手术。